Vom Unfallbegriff über den Invaliditätsgrad bis zu Fristen und Mitwirkungsanteil – wo Versicherer ansetzen und wie Sie Ihre Leistung sichern
Ihre private Unfallversicherung verweigert die Invaliditätsleistung? Streit entsteht fast immer an denselben Stellen: am Unfallbegriff, an der Höhe des Invaliditätsgrades, an versäumten Fristen oder am Mitwirkungsanteil von Vorerkrankungen. Rogert & Ulbrich prüfen die Ablehnung und setzen Ihre Ansprüche gegenüber dem Versicherer durch.
Was die private Unfallversicherung leistet – und wann sie zahlt
Die private Unfallversicherung zahlt, wenn ein Unfall zu einer dauerhaften Beeinträchtigung führt. Wichtigste Leistung ist die Invaliditätsleistung, eine Kapitalzahlung, deren Höhe sich nach der Versicherungssumme und dem Grad der Invalidität richtet. Daneben gibt es je nach Vertrag weitere Leistungen wie Unfallrente, Krankenhaustagegeld oder Todesfallleistung.
Der eigentliche Streit dreht sich fast immer um die Invaliditätsleistung. Denn hier hat der Versicherer mehrere Stellschrauben, um die Zahlung zu verweigern oder zu kürzen: den Unfallbegriff, den Invaliditätsgrad, die Fristen und den Mitwirkungsanteil von Vorerkrankungen.
Aus seiner früheren Tätigkeit auf Versichererseite kennt Rechtsanwalt Dario Kovac, an welchen dieser Punkte Versicherer regelmäßig ansetzen. Wer die Prüfreihenfolge kennt, kann einer Ablehnung gezielt begegnen.
Die Unfallversicherung verweigert die Leistung? Akzeptieren Sie die Begründung nicht ungeprüft – sie ist häufig angreifbar.
Der Unfallbegriff: § 178 VVG als erste Hürde
Voraussetzung jeder Leistung ist ein Unfall im Sinne der Versicherung. Nach § 178 VVG liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Vier Merkmale müssen also zusammenkommen: ein plötzliches Ereignis, eine Einwirkung von außen, die Unfreiwilligkeit und eine Gesundheitsschädigung.
Genau hier setzen Versicherer gern an. Häufig bestreiten sie die Einwirkung von außen, etwa wenn eine Verletzung durch eine eigene Bewegung wie das Heben einer Last entstanden ist. Auch die Unfreiwilligkeit oder der zeitliche Zusammenhang werden infrage gestellt. Ob ein Ereignis den Unfallbegriff erfüllt, ist oft eine Frage der genauen Schilderung des Hergangs.
Eine sorgfältige, frühzeitige Dokumentation des Unfallhergangs ist deshalb entscheidend. Was unmittelbar nach dem Ereignis festgehalten wird, lässt sich später kaum noch ergänzen.
Der Versicherer bestreitet, dass überhaupt ein Unfall vorliegt? Lassen Sie den Hergang anhand des Unfallbegriffs prüfen.
Invalidität und der Streit um den Invaliditätsgrad
Invalidität bedeutet eine dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit infolge des Unfalls. Wie hoch die Invaliditätsleistung ausfällt, hängt vom Invaliditätsgrad ab, der häufig nach der sogenannten Gliedertaxe bestimmt wird. Sie ordnet dem Verlust oder der Funktionsunfähigkeit einzelner Körperteile feste Prozentsätze zu.
Der Invaliditätsgrad ist der zweite große Streitpunkt. Versicherer beauftragen Gutachten, die Einschränkungen häufig zurückhaltend bewerten. Schon wenige Prozentpunkte können über mehrere Tausend Euro entscheiden. Wie die Gliedertaxe funktioniert und wo der Versicherer den Invaliditätsgrad regelmäßig herunterrechnet, vertiefen wir in einem eigenen Beitrag.
Ein qualifiziertes, unabhängiges Gutachten ist oft der Schlüssel, um einen zu niedrig angesetzten Invaliditätsgrad zu korrigieren.
Der angesetzte Invaliditätsgrad erscheint Ihnen zu niedrig? Lassen Sie die Bewertung überprüfen, bevor Sie die Abrechnung akzeptieren.
Fristen: warum die Invalidität rechtzeitig festgestellt sein muss
In der Unfallversicherung entscheiden Fristen häufig über den gesamten Anspruch. Die Invalidität muss innerhalb der in den Bedingungen genannten Frist nach dem Unfall eingetreten, ärztlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht werden. In vielen Verträgen gilt für die ärztliche Feststellung und Geltendmachung eine Frist von 15 Monaten.
Diese Frist ist tückisch, weil sie auch dann läuft, wenn die Folgen eines Unfalls erst spät erkennbar werden. Versicherer berufen sich gern auf eine Fristversäumnis, um die Leistung vollständig zu verweigern. Wie diese Frist genau läuft und welche Ausnahmen die Rechtsprechung anerkennt, behandeln wir in einem eigenen Beitrag.
Wichtig ist eine gesetzliche Schutzregel: Der Versicherer muss Sie auf diese Fristen hinweisen (§ 186 VVG). Unterlässt er den Hinweis oder erteilt er ihn nicht ordnungsgemäß, kann er sich auf eine Fristversäumnis in der Regel nicht berufen. Auch eine vermeintlich verpasste Frist ist deshalb nicht immer das Ende des Anspruchs.
Der Versicherer beruft sich auf eine versäumte Frist? Prüfen Sie, ob er Sie überhaupt ordnungsgemäß auf die Frist hingewiesen hat.
Vorerkrankungen, Mitwirkungsanteil und Kausalität
Selbst wenn Unfall und Invalidität feststehen, kann der Versicherer die Leistung kürzen. Grundlage ist der sogenannte Mitwirkungsanteil: Haben Vorerkrankungen oder Gebrechen an der Gesundheitsschädigung oder ihren Folgen mitgewirkt, darf der Versicherer die Leistung anteilig kürzen. Das ist jedoch nur zulässig, wenn der Mitwirkungsanteil die in den Bedingungen festgelegte Schwelle erreicht.
Eng damit verbunden ist der Streit um die Kausalität. Gerade bei Verletzungen an Bandscheibe, Schulter oder Knie argumentieren Versicherer häufig mit Vorschäden oder altersbedingten Veränderungen, um den Zusammenhang mit dem Unfall zu bestreiten. Wie eine kausalitätssichere Dokumentation aussieht und wie der Mitwirkungsanteil korrekt berechnet wird, behandeln wir in eigenen Beiträgen.
Die Beweislast für einen Mitwirkungsanteil und dessen Höhe trägt der Versicherer. Pauschale Hinweise auf das Alter oder frühere Beschwerden reichen dafür nicht aus.
Der Versicherer kürzt wegen angeblicher Vorerkrankungen? Lassen Sie prüfen, ob der Mitwirkungsanteil überhaupt belegt und richtig berechnet ist.
Was Sie tun sollten, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt
Eine Ablehnung oder Kürzung ist kein Schlusspunkt. Diese Schritte sind jetzt wichtig:
- Fristen sichern: Achten Sie auf die Fristen für die ärztliche Feststellung und Geltendmachung der Invalidität und lassen Sie offene Verjährungsfristen prüfen.
- Unfallhergang dokumentieren: Halten Sie den genauen Ablauf des Unfalls fest und sichern Sie Zeugen, Fotos und ärztliche Erstbefunde.
- Unterlagen sammeln: Bewahren Sie das Ablehnungsschreiben, die Versicherungsbedingungen und alle ärztlichen Berichte auf.
- Gutachten hinterfragen: Lassen Sie ein zu niedrig angesetztes Gutachten zum Invaliditätsgrad überprüfen, gegebenenfalls durch ein Gegengutachten.
- Kürzungen prüfen: Verlangen Sie für jeden Mitwirkungsanteil eine nachvollziehbare Begründung.
Zu den einzelnen Streitpunkten vertiefen wir die wichtigsten Themen in eigenen Beiträgen: zur 15-Monats-Frist, zur Gliedertaxe und zum Invaliditätsgrad, zum Kausalitätsstreit bei Bandscheibe, Schulter und Knie sowie zum Mitwirkungsanteil. Einen Überblick über unsere Arbeit im Versicherungsrecht finden Sie auf unserer Seite zur Unfallversicherung.
Je früher Sie handeln, desto mehr Spielraum bleibt. Lassen Sie Ihre Ablehnung prüfen, solange die Fristen offen sind.
Rogert & Ulbrich – Ihre Anwälte im Versicherungsrecht
Rogert & Ulbrich vertreten Versicherte bundesweit im Streit mit ihrer privaten Unfallversicherung. Als Ansprechpartner im Versicherungsrecht steht Rechtsanwalt Dario Kovac, der die Prüf- und Ablehnungsstrategien der Versicherer aus seiner früheren Tätigkeit auf Versichererseite kennt. Diese Innensicht verbinden wir mit der Verbraucherschutz-Erfahrung der Kanzlei aus Großverfahren im Banken-, Kapitalmarkt- und Automobilrecht. So begegnen wir Versicherern auf Augenhöhe.
Wir prüfen Ihr Ablehnungsschreiben und Ihre Versicherungsbedingungen, bewerten den Unfallhergang am gesetzlichen Unfallbegriff, kontrollieren den angesetzten Invaliditätsgrad und die Fristen und hinterfragen jeden Mitwirkungsanteil. Außergerichtlich setzen wir Ihre Ansprüche gegenüber dem Versicherer durch. Bleibt er bei seiner Ablehnung, vertreten wir Sie auch vor Gericht. Eine bestehende Rechtsschutzversicherung binden wir frühzeitig ein und holen die Deckungszusage für Sie ein.
Hat Ihre Unfallversicherung die Invaliditätsleistung abgelehnt oder gekürzt? Nehmen Sie Kontakt auf und sichern Sie Ihre Ansprüche.
