Van de definitie van een ongeval tot de mate van invaliditeit, termijnen en eigen schuld – waar verzekeraars ingrijpen en hoe u uw uitkering kunt veiligstellen.
Weigert uw particuliere ongevallenverzekering uw arbeidsongeschiktheidsuitkering uit te betalen? Geschillen ontstaan bijna altijd over dezelfde kwesties: de definitie van een ongeval, de mate van arbeidsongeschiktheid, het niet nakomen van termijnen of de bijdrage van reeds bestaande aandoeningen. Rogert & Ulbrich zal de afwijzing beoordelen en uw vorderingen bij de verzekeraar afdwingen.
Wat een particuliere ongevallenverzekering dekt en wanneer deze uitkeert.
Een particuliere ongevallenverzekering keert uit als een ongeval leidt tot blijvende invaliditeit. De belangrijkste uitkering is de invaliditeitsuitkering, een eenmalige betaling waarvan de hoogte afhangt van het verzekerde bedrag en de mate van invaliditeit. Afhankelijk van de polis zijn er ook andere voordelen, zoals een ongevallenpensioen, een dagvergoeding voor ziekenhuisopname of een overlijdensuitkering.
Het eigenlijke geschil draait bijna altijd om de hoogte van de arbeidsongeschiktheidsuitkering. Dit komt doordat de verzekeraar verschillende argumenten heeft om de uitkering te weigeren of te verlagen: de definitie van een ongeval, de mate van arbeidsongeschiktheid, de termijnen en de bijdrage van reeds bestaande aandoeningen.
Advocaat Dario Kovac weet, dankzij zijn eerdere ervaring in de verzekeringsbranche, welke van deze punten verzekeraars regelmatig aan de orde stellen. Door de volgorde van de controles te kennen, kan men een afwijzing effectief betwisten.
Weigert uw ongevallenverzekeraar uit te betalen? Accepteer hun redenering niet zomaar, want die is vaak voor discussie vatbaar.
De definitie van een ongeval: artikel 178 van de Duitse verzekeringswet (VVG) als eerste horde.
Een voorwaarde voor een uitkering is een ongeval zoals gedefinieerd in de verzekeringspolis. Volgens artikel 178 van de Duitse Wet op de Verzekeringsovereenkomsten (VVG) is er sprake van een ongeval wanneer de verzekerde persoon onvrijwillig lichamelijk letsel oploopt als gevolg van een plotselinge externe gebeurtenis. Vier criteria moeten daarom worden vervuld: een plotselinge gebeurtenis, een externe invloed, onvrijwilligheid en lichamelijk letsel.
Dit is precies waar verzekeraars vaak in beeld komen. Zij ontkennen bijvoorbeeld vaak externe invloed als een letsel het gevolg is van een eigen beweging, zoals het tillen van een last. Ook de onvrijwillige aard van het incident of het tijdsverband ervan wordt in twijfel getrokken. Of een incident voldoet aan de definitie van een ongeval, hangt vaak af van een precieze beschrijving van de opeenvolging van gebeurtenissen.
Zorgvuldige en vroege documentatie van het ongeval is daarom cruciaal. Wat direct na het incident wordt vastgelegd, kan later nauwelijks nog worden aangevuld.
De verzekeraar ontkent dat er überhaupt een ongeval heeft plaatsgevonden? Laat de opeenvolging van gebeurtenissen beoordelen aan de hand van de wettelijke definitie van een ongeval.
Handicap en de discussie over de mate van handicap
Invaliditeit betekent een blijvende beperking van het fysieke of mentale vermogen als gevolg van een ongeval. De hoogte van de invaliditeitsuitkering hangt af van de mate van invaliditeit, die vaak wordt vastgesteld aan de hand van een zogenaamde schaal voor letselschade. Deze schaal kent vaste percentages toe aan het verlies of de functionele beperking van individuele lichaamsdelen.
De mate van invaliditeit is het tweede belangrijke twistpunt. Verzekeraars laten deskundigenrapporten opstellen waarin de beperkingen vaak conservatief worden ingeschat. Zelfs een verschil van enkele procentpunten kan het uiteindelijke bedrag met duizenden euro's doen verschillen. In een apart artikel gaan we dieper in op hoe de hoogte van de vergoeding voor specifieke letsels werkt en waar verzekeraars de mate van invaliditeit regelmatig verlagen.
Een deskundig en onafhankelijk oordeel is vaak de sleutel tot het corrigeren van een onderschatte mate van invaliditeit.
Vindt u de vastgestelde mate van invaliditeit te laag? Laat de beoordeling herzien voordat u de factuur accepteert.
Deadlines: waarom een arbeidsongeschiktheid tijdig moet worden vastgesteld
Bij ongevallenverzekeringen bepalen termijnen vaak de afhandeling van de claim. De invaliditeit moet zich voordoen binnen de in de polisvoorwaarden vastgestelde periode na het ongeval, medisch worden vastgesteld en aan de verzekeraar worden gemeld. Veel contracten stellen een termijn van 15 maanden vast voor de medische keuring en het indienen van de claim.
Deze termijn is lastig omdat deze begint te lopen, zelfs als de gevolgen van een ongeval pas veel later duidelijk worden. Verzekeraars voeren het overschrijden van deze termijn vaak aan als reden om de uitkering volledig te weigeren. We zullen in een apart artikel precies bespreken hoe deze termijn werkt en welke uitzonderingen de rechtbanken erkennen.
Er is een belangrijke wettelijke waarborg: de verzekeraar moet u op de hoogte stellen van deze termijnen (§ 186 VVG). Als zij deze informatie niet verstrekken of dit niet correct doen, kunnen zij over het algemeen niet beweren dat een termijn is overschreden. Daarom betekent zelfs een ogenschijnlijk overschreden termijn niet altijd het einde van uw claim.
Beweert de verzekeraar dat een deadline is gemist? Controleer of ze u in eerste instantie wel correct over de deadline hebben geïnformeerd.
Bestaande aandoeningen, bijdragende factoren en causaliteit
Zelfs als een ongeval en invaliditeit zijn vastgesteld, kan de verzekeraar de uitkering verlagen. Dit is gebaseerd op de zogenaamde eigen schuld: als reeds bestaande aandoeningen of gebreken hebben bijgedragen aan het letsel of de gevolgen daarvan, kan de verzekeraar de uitkering naar rato verlagen. Dit is echter alleen toegestaan als de eigen schuld de in de polisvoorwaarden vastgestelde drempel overschrijdt.
Hieraan nauw verwant is de discussie over causaliteit. Vooral bij letsel aan de tussenwervelschijf, schouder of knie voeren verzekeraars vaak aan dat reeds bestaande aandoeningen of leeftijdsgebonden veranderingen de oorzaak zijn, waarmee ze elk verband met het ongeval ontkennen. We zullen in aparte artikelen ingaan op wat juridisch deugdelijke documentatie van causaliteit inhoudt en hoe de eigen schuld correct berekend kan worden.
De bewijslast voor eigen schuld en de omvang daarvan ligt bij de verzekeraar. Algemene verwijzingen naar leeftijd of eerdere ziekten zijn onvoldoende.
Verlaagt uw verzekeraar uw uitkering vanwege vermeende reeds bestaande aandoeningen? Laat uw claim controleren om er zeker van te zijn dat de eigen schuld correct is gedocumenteerd en berekend.
Wat u moet doen als uw ongevallenverzekering niet uitkeert
Een afwijzing of vermindering is niet het einde van de zaak. De volgende stappen zijn nu belangrijk:
- Het vastleggen van deadlinesLet goed op de deadlines voor de medische beoordeling en het aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsuitkering en laat eventuele verjaringstermijnen controleren.
- Documenteer de volgorde van het ongevalLeg de exacte volgorde van de gebeurtenissen van het ongeval vast en verzamel getuigenverklaringen, foto's en de eerste medische bevindingen.
- Verzamel documentenBewaar de afwijzingsbrief, de verzekeringsvoorwaarden en alle medische rapporten.
- Stel vragen aan deskundigenLaat de mening van een expert over de te lage mate van invaliditeit herzien, en vraag indien nodig een onafhankelijke expert om een oordeel.
- Bezuinigingen beoordelenEis een begrijpelijke rechtvaardiging voor elke bijdrage.
We gaan in aparte artikelen dieper in op de belangrijkste kwesties die verband houden met elk twistpunt: de periode van 15 maanden, de hoogte van de schadevergoeding voor specifieke verwondingen en de mate van invaliditeit, de discussie over causaliteit bij hernia's, schouder- en knieblessures, en eigen schuld. Een overzicht van ons werk op het gebied van verzekeringsrecht vindt u op onze pagina over ongevallenverzekeringen.
Hoe eerder je actie onderneemt, hoe meer speelruimte je hebt. Laat je afwijzing herzien terwijl de deadlines nog openstaan.
Rogert & Ulbrich – Uw advocaten in het verzekeringsrecht
Rogert & Ulbrich vertegenwoordigt verzekerden in het hele land bij geschillen met hun particuliere ongevallenverzekeraars. Advocaat Dario Kovac, die door zijn eerdere werkzaamheden aan de kant van verzekeraars bekend is met de beoordelings- en afwijzingsstrategieën van verzekeraars, is het aanspreekpunt voor verzekeringsrecht. We combineren deze expertise met de ervaring van ons kantoor op het gebied van consumentenbescherming, opgedaan in belangrijke zaken in de bank-, kapitaalmarkt- en auto-industrie. Hierdoor kunnen we op gelijkwaardige voet met verzekeraars onderhandelen.
We bekijken uw afwijzingsbrief en de voorwaarden van uw verzekeringspolis, beoordelen het ongeval volgens de wettelijke definitie, controleren de vastgestelde mate van invaliditeit en de termijnen, en onderzoeken eventuele eigen schuld. We dienen uw claim bij de verzekeraar buiten de rechtbank in. Als zij hun afwijzing handhaven, vertegenwoordigen we u in de rechtbank. We schakelen uw eventuele rechtsbijstandverzekering vroegtijdig in en zorgen voor een bevestiging van de dekking.
Heeft uw ongevallenverzekeraar uw arbeidsongeschiktheidsuitkering afgewezen of verlaagd? Neem contact met ons op en zorg dat uw claim wordt ingewilligd.
