Krankentagegeldversicherung – wenn der Versicherer das Krankentagegeld verweigert
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Wenn das Krankentagegeld ausbleibt
Die Krankentagegeldversicherung dient der finanziellen Absicherung bei längerer Arbeitsunfähigkeit. Fällt das Einkommen krankheitsbedingt weg, soll das vereinbarte Krankentagegeld den Verdienstausfall ausgleichen. Für privat Versicherte und Selbstständige ist diese Absicherung häufig existenziell.
Umso gravierender ist es, wenn der Versicherer die Zahlung einstellt, die Arbeitsunfähigkeit anzweifelt oder sich auf Vertragsbeendigung beruft. In solchen Fällen steht für den Versicherungsnehmer oft die wirtschaftliche Stabilität auf dem Spiel.
Rogert & Ulbrich vertreten als Rechtsanwalt im Versicherungsrecht bundesweit Versicherungsnehmer im Streit mit ihrer Krankentagegeldversicherung. Unsere Kanzlei prüft Leistungsablehnungen, Vertragsklauseln und medizinische Bewertungen und setzt berechtigte Ansprüche konsequent durch.
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3Wann zahlt die Krankentagegeldversicherung?
Voraussetzung für Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung ist eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit. Bei Arbeitnehmern endet die Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber regelmäßig nach sechs Wochen. Ab dem vertraglich vereinbarten Zeitpunkt – häufig ab dem 43. Tag – zahlt der Versicherer das vereinbarte Krankentagegeld.
Bei der Krankentagegeldversicherung handelt es sich in der Regel um eine Summenversicherung. Das bedeutet, dass im Versicherungsfall der vereinbarte Tagessatz gezahlt wird, unabhängig vom konkret entstandenen Schaden. Die Höhe darf das durchschnittliche Nettoeinkommen jedoch nicht überschreiten.
Ob die Voraussetzungen erfüllt sind, hängt von den konkreten Versicherungsbedingungen und der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ab. Gerade hier entstehen häufig Auseinandersetzungen.
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Der Versicherungsfall: vollständige Arbeitsunfähigkeit
Nach § 192 Abs. 5 VVG setzt der Anspruch auf Krankentagegeld eine vollständige Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfall voraus. Maßgeblich ist dabei die zuletzt konkret ausgeübte berufliche Tätigkeit.
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer seine berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann. Entscheidend ist ein objektiver medizinischer Maßstab.
Der Versicherer kann sich nicht ohne Weiteres darauf berufen, dass eine Tätigkeit im Homeoffice oder durch Umorganisation möglich gewesen wäre. Die Krankentagegeldversicherung soll gerade den vorübergehenden Ausfall der Arbeitskraft absichern.
Wird die Arbeitsunfähigkeit vom Versicherer bestritten, sollte die Entscheidung durch einen Rechtsanwalt im Versicherungsrecht überprüft werden.
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Beendigung der Krankentagegeldversicherung bei Berufsunfähigkeit
Viele Versicherungsbedingungen sehen vor, dass die Krankentagegeldversicherung endet, wenn Berufsunfähigkeit eintritt. Hintergrund ist, dass Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit unterschiedliche Versicherungsfälle darstellen.
Bezieht der Versicherungsnehmer eine Berufsunfähigkeitsrente, kann der Versicherer die Krankentagegeldversicherung beenden und unter Umständen bereits gezahltes Krankentagegeld zurückfordern. Ob diese Beendigung wirksam ist, hängt jedoch von den konkreten Vertragsbedingungen und dem Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit ab.
Ein Rechtsanwalt im Versicherungsrecht prüft, ob die Voraussetzungen für eine Vertragsbeendigung tatsächlich vorliegen.
Rückforderung von Krankentagegeld
In der Praxis fordern Versicherer mitunter bereits gezahltes Krankentagegeld zurück. Dies geschieht etwa mit der Begründung, es habe keine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit vorgelegen oder die Versicherungsfähigkeit sei entfallen.
Eine Rückforderung ist jedoch nicht in jedem Fall zulässig. Hat der Versicherer über einen längeren Zeitraum vorbehaltlos geleistet, kann unter Umständen ein Vertrauenstatbestand entstanden sein. Ob eine Rückzahlung geschuldet ist, bedarf einer sorgfältigen rechtlichen Prüfung.
Wegfall der Versicherungsfähigkeit
Der Versicherer kann sich darauf berufen, dass die Versicherungsfähigkeit entfallen sei, etwa bei Eintritt von Berufsunfähigkeit, Bezug von Altersrente oder dauerhafter Aufgabe der beruflichen Tätigkeit.
Auch bei Arbeitslosigkeit oder Berufswechsel können sich rechtliche Fragen stellen. Maßgeblich ist, ob der Versicherungsnehmer weiterhin einer versicherbaren Erwerbstätigkeit nachgeht oder sich ernsthaft um eine neue Tätigkeit bemüht.
Im Streitfall trägt der Versicherer die Beweislast für den Wegfall der Versicherungsfähigkeit. Der Versicherungsnehmer muss jedoch substantiiert darlegen, dass die Voraussetzungen weiterhin bestehen.
Karenzzeit in der Krankentagegeldversicherung
Viele Tarife sehen eine Karenzzeit vor. Diese bezeichnet den Zeitraum zwischen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit und dem Beginn der Zahlung des Krankentagegeldes.
Streit entsteht häufig bei Unterbrechungen der Arbeitsunfähigkeit. Entscheidend ist, ob ein einheitlicher Versicherungsfall vorliegt oder ein neuer Fall beginnt. Je nach Ausgestaltung der Bedingungen kann die Karenzzeit nur einmal oder mehrfach anfallen.
Auch hier ist die Auslegung der Versicherungsbedingungen durch einen im Versicherungsrecht tätigen Rechtsanwalt von Bedeutung.
Praxisbeispiele aus der Krankentagegeldversicherung
In einem Fall stellte der Versicherer die Zahlung des Krankentagegeldes mit der Begründung ein, der Versicherungsnehmer könne seine Tätigkeit teilweise wieder aufnehmen. Nach medizinischer Stellungnahme und rechtlicher Argumentation konnte nachgewiesen werden, dass weiterhin vollständige Arbeitsunfähigkeit vorlag. Die Zahlung wurde fortgesetzt.
In einem weiteren Fall forderte der Versicherer bereits gezahltes Krankentagegeld zurück, da angeblich Berufsunfähigkeit eingetreten sei. Nach rechtlicher Prüfung zeigte sich, dass die Voraussetzungen für eine Vertragsbeendigung nicht erfüllt waren. Der Rückforderungsanspruch wurde abgewehrt.
Diese Beispiele zeigen, wie wichtig die frühzeitige Einschaltung eines Rechtsanwalts im Versicherungsrecht sein kann.
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