Private Krankenversicherung – wenn der Versicherer Leistungen verweigert
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Wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt
Die private Krankenversicherung dient dem Schutz vor erheblichen Behandlungskosten im Krankheitsfall. Operationen, stationäre Aufenthalte, Spezialtherapien oder moderne Behandlungsmethoden können schnell hohe finanzielle Belastungen verursachen. Versicherte verlassen sich daher darauf, dass die vereinbarten Leistungen der PKV im Ernstfall übernommen werden.
Kommt es jedoch zur Ablehnung der Kostenerstattung oder zur Kürzung von Leistungen, entsteht für Versicherte oft eine existenzielle Situation. Nicht selten argumentiert der Versicherer, es liege keine medizinische Notwendigkeit vor, es handele sich nicht um eine versicherte Heilbehandlung oder bestimmte Tarifbedingungen seien nicht erfüllt.
Rogert & Ulbrich vertreten als Rechtsanwalt im Versicherungsrecht Versicherte bundesweit im Versicherungsrecht und prüfen, ob die Entscheidung der privaten Krankenversicherung rechtlich Bestand hat und welche Ansprüche durchgesetzt werden können.
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3Wann besteht ein Anspruch auf Leistungen in der PKV?
Damit Leistungen aus der privaten Krankenversicherung beansprucht werden können, muss zunächst eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen vorliegen. Eine Krankheit ist dabei ein objektiv feststellbarer, vom normalen Gesundheitszustand abweichender körperlicher oder geistiger Zustand.
Darüber hinaus muss es sich um eine Heilbehandlung handeln. Als Heilbehandlung gelten Maßnahmen, die auf Heilung, Linderung oder Besserung einer Krankheit abzielen oder eine Verschlimmerung verhindern sollen. Auch Behandlungen, die körperliche Funktionen ersetzen oder stabilisieren, können unter bestimmten Voraussetzungen erfasst sein.
Zentrale Voraussetzung ist die medizinische Notwendigkeit. Diese bestimmt sich nach objektiven Kriterien. Es genügt regelmäßig, wenn eine Behandlung medizinisch vertretbar ist. Nicht erforderlich ist, dass es sich um die einzig mögliche Therapieform handelt.
Gerade an diesem Punkt entstehen häufig Streitigkeiten zwischen Versicherten und dem Versicherer.
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Medizinische Notwendigkeit und moderne Behandlungsmethoden
Versicherer lehnen Leistungen der privaten Krankenversicherung häufig mit der Begründung ab, eine Maßnahme sei nicht medizinisch notwendig oder es gebe kostengünstigere Alternativen.
Nach der Rechtsprechung kommt es jedoch darauf an, ob die gewählte Behandlung aus medizinischer Sicht vertretbar war. Insbesondere bei schweren oder lebensbedrohlichen Erkrankungen können auch neue oder alternative Therapien erstattungsfähig sein, wenn zumindest eine nicht ganz entfernte Aussicht auf Besserung besteht.
Die Auslegung der Versicherungsbedingungen im Einzelfall ist entscheidend. Eine pauschale Ablehnung durch den Versicherer ist rechtlich überprüfbar.
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Der Rausschmiss aus der privaten Krankenversicherung
Besonders gravierend ist der Fall, wenn der Versicherer nicht nur einzelne Leistungen verweigert, sondern den Vertrag insgesamt kündigt, anfechtet oder vom Vertrag zurücktritt.
Häufig geschieht dies im Zusammenhang mit der Prüfung eingereichter Rechnungen. Der Versicherer überprüft dabei rückwirkend die Angaben im ursprünglichen Antrag und beruft sich auf eine angebliche Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht.
Ein solcher Schritt hat erhebliche Konsequenzen. Versicherte können im schlimmsten Fall ohne Versicherungsschutz dastehen, obwohl eine Krankenversicherungspflicht besteht. Ob eine Anfechtung oder ein Rücktritt rechtmäßig ist, hängt jedoch von strengen gesetzlichen Voraussetzungen ab.
Eine genaue Prüfung des Einzelfalls ist hier unerlässlich.
Beitragsanpassungen und Leistungsbegrenzungen
Neben Leistungsablehnungen kommt es in der privaten Krankenversicherung regelmäßig zu Beitragsanpassungen. Auch hier stellt sich die Frage, ob die Anpassung formell und materiell wirksam ist.
Darüber hinaus enthalten viele Tarife Leistungsausschlüsse oder Begrenzungen, etwa bei bestimmten Behandlungsformen, Zahnersatz oder Psychotherapie. Ob eine solche Klausel wirksam ist, kann im Rahmen einer AGB-rechtlichen Prüfung zu klären sein.
Im Versicherungsrecht gilt, dass unklare oder überraschende Klauseln unter Umständen unwirksam sein können.
Streit um Erstattungsfähigkeit einzelner Kostenpositionen
Unterstützung durch einen Rechtsanwalt
Nicht selten betrifft der Konflikt mit der privaten Krankenversicherung nicht die gesamte Behandlung, sondern einzelne Rechnungspositionen. Der Versicherer kürzt etwa Arzthonorare mit Hinweis auf angeblich überhöhte Abrechnungssätze, lehnt Wahlleistungszuschläge im Krankenhaus ab oder verweigert die Erstattung bestimmter Medikamente.
Gerade bei der Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) entstehen regelmäßig Differenzen. Der Versicherer ist jedoch nicht berechtigt, pauschal einzelne Positionen zu streichen, ohne die vertraglichen Grundlagen und die medizinische Indikation im konkreten Fall zu prüfen. Entscheidend ist, ob die berechneten Leistungen medizinisch notwendig und tariflich umfasst sind.
Eine detaillierte rechtliche und gebührenrechtliche Analyse durch einen spezialisierten Rechtsanwalt kann hier maßgeblich sein, um die vollständige Erstattung durchzusetzen.
Leistungsbegrenzungen bei Psychotherapie, Zahnersatz und Hilfsmitteln
In vielen Tarifen der privaten Krankenversicherung finden sich besondere Regelungen zu Psychotherapie, Zahnersatz oder Hilfsmitteln wie Prothesen, Hörgeräten oder orthopädischen Hilfen. Häufig sind hier Höchstgrenzen, Staffelungen oder Genehmigungsvorbehalte vorgesehen.
Ob eine solche Leistungsbegrenzung wirksam ist, hängt von der konkreten Ausgestaltung der Versicherungsbedingungen ab. Unklare oder überraschende Klauseln können unter Umständen unwirksam sein. Zudem ist zu prüfen, ob der Versicherer die tariflichen Vorgaben korrekt angewendet hat.
Gerade bei kostenintensiven Behandlungen kann eine fehlerhafte Leistungsbegrenzung erhebliche finanzielle Auswirkungen haben, weshalb die Prüfung durch einen Rechtsanwalt sinnvoll ist.
Tarifwechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung
Versicherte haben unter bestimmten Voraussetzungen das Recht, innerhalb ihrer privaten Krankenversicherung in einen anderen Tarif zu wechseln. Dieses Tarifwechselrecht kann insbesondere dann relevant sein, wenn Beiträge stark steigen oder Leistungen angepasst werden.
Der Versicherer ist verpflichtet, über alternative Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz zu informieren. In der Praxis erfolgt diese Information jedoch nicht immer transparent oder vollständig. Eine rechtliche Begleitung durch einen im Versicherungsrecht tätigen Rechtsanwalt kann helfen, bestehende Ansprüche auf Tarifumstellung korrekt einzuordnen und wirtschaftlich sinnvolle Entscheidungen zu treffen.
Praxisbeispiele aus der privaten Krankenversicherung
In einem Fall verweigerte die private Krankenversicherung die Erstattung einer spezialisierten Operation mit der Begründung, es handele sich um eine nicht medizinisch notwendige Behandlung. Durch Einholung einer ergänzenden fachärztlichen Stellungnahme konnte jedoch dargelegt werden, dass die gewählte Therapie medizinisch vertretbar und im konkreten Fall angezeigt war. Der Versicherer übernahm daraufhin die Kosten.
In einem weiteren Fall erklärte der Versicherer nach Einreichung mehrerer Arztrechnungen den Rücktritt vom Vertrag wegen angeblich unvollständiger Angaben im Antrag. Nach rechtlicher Prüfung zeigte sich, dass keine vorsätzliche oder grob fahrlässige Verletzung der Anzeigepflicht vorlag. Der Versicherungsschutz blieb bestehen.
Diese Beispiele verdeutlichen, dass Entscheidungen der PKV nicht ungeprüft hingenommen werden sollten.
10 Fragen & Antworten zur privaten Krankenversicherung
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Wenn Ihre private Krankenversicherung Leistungen verweigert, Rechnungen nicht erstattet oder den Vertrag kündigen will, sollten Sie die Entscheidung nicht ungeprüft akzeptieren.
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