Pflegetagegeldversicherung – wenn die Pflegeversicherung nicht leistet
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Wenn das Pflegetagegeld verweigert wird
Die Pflegetagegeldversicherung ist für viele Versicherte ein wichtiger Bestandteil der privaten Pflegeversicherung. Sie soll im Fall einer Pflegebedürftigkeit finanzielle Sicherheit schaffen und unabhängig vom tatsächlichen Pflegeaufwand einen vertraglich vereinbarten Tagessatz auszahlen.
Kommt es jedoch zur Ablehnung der Leistungen, zur Einstufung in einen niedrigeren Pflegegrad oder gar zur Kündigung durch den Versicherer, stehen Betroffene häufig unter erheblichem Druck. Gerade bei dauerhafter Pflegebedürftigkeit kann die verweigerte Zahlung existenzielle Auswirkungen haben.
Rogert & Ulbrich vertreten als Rechtsanwalt im Versicherungsrecht bundesweit Mandanten im Streit mit ihrer Pflegeversicherung. Unsere Kanzlei prüft Leistungsablehnungen, Gutachten und Vertragsklauseln und setzt berechtigte Ansprüche konsequent durch.
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3Wann zahlt die Pflegetagegeldversicherung?
Voraussetzung für Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung ist das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig ist, wer aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen in seiner Selbständigkeit oder seinen Fähigkeiten erheblich eingeschränkt ist und voraussichtlich für mindestens sechs Monate auf Hilfe angewiesen ist.
Die Feststellung erfolgt in der Regel durch ein Pflegegutachten. Bei gesetzlich Versicherten wird die Begutachtung regelmäßig durch den Medizinischen Dienst durchgeführt, während bei privat Versicherten häufig die private Kranken- oder Pflegeversicherung selbst Gutachter beauftragt.
Maßgeblich ist der zuerkannte Pflegegrad. Die Höhe des Pflegetagegeldes richtet sich nach dem vertraglich vereinbarten Tagessatz und dem jeweiligen Pflegegrad. Die Leistung erfolgt unabhängig von den tatsächlich entstehenden Pflegekosten.
Kommt es hier zu Streit über die Einstufung oder die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit, ist eine rechtliche Überprüfung durch einen Rechtsanwalt im Versicherungsrecht sinnvoll.
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Bindung an das Pflegegutachten und Streit um den Pflegegrad
In vielen Verträgen ist vorgesehen, dass die Pflegetagegeldversicherung an das Ergebnis des Pflegegutachtens gebunden ist. Dennoch kommt es immer wieder zu Auseinandersetzungen über die Bewertung einzelner Module oder die Gewichtung der Punkte.
Wird ein zu niedriger Pflegegrad festgestellt, hat dies unmittelbare Auswirkungen auf die Höhe der Leistungen. In solchen Fällen kann sowohl im sozialrechtlichen Verfahren gegen die Pflegekasse als auch im versicherungsrechtlichen Verfahren gegen den privaten Versicherer vorgegangen werden.
Gerade an der Schnittstelle zwischen Sozialrecht und Versicherungsrecht ist eine koordinierte rechtliche Strategie erforderlich. Unsere Kanzlei prüft, welche Schritte im konkreten Fall sinnvoll sind.
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Zahlt Ihre Versicherung nicht oder verzögert die Regulierung? Rechtsanwalt Dario Kovac unterstützt Sie seit 2019 bei Streitigkeiten mit Versicherungen, insbesondere mit Rechtsschutzversicherern. Durch seine frühere Tätigkeit bei ARAG kennt er typische Ablehnungsstrategien aus der Praxis.
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Besonderheiten bei pflegebedürftigen Kindern
Bei Kindern gelten besondere Maßstäbe. Der Pflegegrad wird nicht isoliert betrachtet, sondern im Vergleich zu einem altersentsprechend entwickelten gesunden Kind ermittelt. Dadurch ergeben sich abweichende Bewertungsmaßstäbe.
Kommt es zur Ablehnung oder zu einer aus Sicht der Eltern unzutreffenden Einstufung, sollte das Gutachten sorgfältig geprüft werden. Gerade bei Entwicklungsverzögerungen oder kognitiven Einschränkungen kommt es häufig auf eine differenzierte Darstellung des tatsächlichen Hilfebedarfs an.
Ein im Versicherungsrecht tätiger Rechtsanwalt kann hier unterstützen und die Interessen der Familie konsequent vertreten.
Vorvertragliche Anzeigepflicht und Kündigung durch den Versicherer
Nicht selten erhebt der Versicherer im Leistungsfall den Vorwurf einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung. Hintergrund sind Gesundheitsfragen, die bei Antragstellung beantwortet werden mussten.
Beruft sich der Versicherer auf unvollständige oder fehlerhafte Angaben, kann er unter bestimmten Voraussetzungen den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten. Für die betroffenen Versicherten bedeutet dies im schlimmsten Fall den Verlust des Versicherungsschutzes.
Ob eine Anzeigepflichtverletzung tatsächlich vorliegt, hängt sowohl von objektiven Umständen als auch von der subjektiven Kenntnis des Versicherungsnehmers ab. Nicht jede unzutreffende Angabe berechtigt den Versicherer automatisch zur Kündigung.
Ein erfahrener Rechtsanwalt im Versicherungsrecht prüft, ob die Voraussetzungen für Rücktritt oder Anfechtung tatsächlich erfüllt sind.
Spontane Anzeigepflicht und Arglistvorwürfe
Versicherer berufen sich mitunter darauf, dass bestimmte Erkrankungen oder Entwicklungsauffälligkeiten auch ohne ausdrückliche Nachfrage hätten angegeben werden müssen. Eine solche sogenannte spontane Anzeigepflicht besteht jedoch nur in engen Ausnahmefällen.
Zudem muss der Versicherer im Fall einer Arglistanfechtung nachweisen, dass der Versicherungsnehmer bewusst und vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat. Die Beweislast liegt hierbei beim Versicherer.
Auch hier ist eine sorgfältige rechtliche Prüfung durch einen spezialisierten Rechtsanwalt angezeigt.
Praxisbeispiele aus der Pflegetagegeldversicherung
In einem Fall verweigerte die Pflegeversicherung Leistungen mit der Begründung, der festgestellte Pflegegrad reiche nicht für die vertraglich vereinbarte Leistungsstufe aus. Nach erneuter Begutachtung und rechtlicher Argumentation konnte eine höhere Einstufung erreicht werden, wodurch sich auch das Pflegetagegeld erhöhte.
In einem weiteren Fall erklärte der Versicherer den Rücktritt vom Vertrag wegen angeblich verschwiegener Vorerkrankungen. Nach rechtlicher Prüfung stellte sich heraus, dass die gestellten Gesundheitsfragen missverständlich formuliert waren und keine vorsätzliche Falschangabe vorlag. Der Versicherungsschutz blieb bestehen.
Diese Fälle zeigen, dass die Einschaltung eines Rechtsanwalts im Versicherungsrecht entscheidend sein kann.
10 Fragen & Antworten zur Pflegetagegeldversicherung
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Wenn Ihre Pflegeversicherung Leistungen verweigert, den Pflegegrad nicht anerkennt oder den Vertrag kündigen will, sollten Sie die Entscheidung nicht ungeprüft hinnehmen.
Lassen Sie Ihren Fall durch einen Rechtsanwalt im Versicherungsrecht prüfen und klären, welche Ansprüche Ihnen aus Ihrer Pflegetagegeldversicherung zustehen. Vereinbaren Sie eine Erstberatung mit unserer Kanzlei.
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