Wat verzekerden kunnen doen als hun arbeidsongeschiktheidsverzekeraar hun claim afwijst.
Mensen die arbeidsongeschikt raken en een claim indienen, worden vaak afgewezen – vaak ondanks een duidelijke medische diagnose. Rogert & Ulbrich vertegenwoordigt verzekerden in heel het land in zaken tegen hun arbeidsongeschiktheidsverzekeraars. Wij kennen de vijf meest voorkomende afwijzingsgronden die in vrijwel elke praktijk een rol spelen, en we laten zien wat er echt toe doet in een geschil met de verzekeraar.
Waarom arbeidsongeschiktheidsverzekeraars claims zo vaak afwijzen
Een arbeidsongeschiktheidsverzekering zou in werking moeten treden als u door ziekte, een ongeval of lichamelijke achteruitgang permanent niet meer in staat bent om uw werk uit te voeren, en dat voor minstens 50 procent van de tijd. In theorie een duidelijke belofte. In de praktijk eindigen veel aanvragen echter met een afwijzing.
De reden is zelden een onduidelijke diagnose. Verzekeraars beoordelen claims op basis van nauwkeurig omschreven criteria: de specifieke functieomschrijving, de mate van invaliditeit, de kwaliteit van de medische documentatie, eventuele doorverwijzing naar andere beroepen en de informatie die is verstrekt bij het tekenen van het contract. Elk van deze criteria is een potentieel zwak punt. Wie zich hiervan niet bewust is, speelt onbewust de verzekeraar in de kaart.
Advocaat Dario Kovac, specialist in verzekeringsrecht bij ons kantoor, is bekend met deze dynamiek vanuit zijn eerdere werk aan de kant van de verzekeraar. Dit inzicht vanuit de praktijk is een cruciaal voordeel in de correspondentie met verzekeringsmaatschappijen, omdat het precies laat zien waar een brief daadwerkelijk vatbaar is voor betwisting en waar niet.
Heeft u een afwijzing of een uitnodiging voor een hoorzitting ontvangen met betrekking tot uw bezwaar? Wacht niet langer; laat de motivering van de verzekeraar beoordelen voordat u reageert.
Reden 1: De functiebeschrijving is onvoldoende uitgelegd.
Verzekeraars richten zich bij hun claims meestal niet op de ziekte zelf, maar op het beroep van de verzekerde. De maatstaf is het beroep dat de verzekerde het laatst uitoefende toen hij of zij nog gezond was – meer specifiek, het beroep zoals het daadwerkelijk werd uitgevoerd, niet zoals het in een vacature staat vermeld. Iemand die op het claimformulier alleen zijn of haar functietitel vermeldt – "verpleegkundige", "IT-consultant", "bouwmanager" – geeft de verzekeraar carte blanche bij de beoordeling.
De verzekeraar werkt vervolgens met standaard functieomschrijvingen. Op basis hiervan kan bijna altijd een vermeende "resterende capaciteit" worden afgeleid, omdat de werkelijke functie-eisen – fysieke belasting, reizen, ploegendienst, schermtijd, tillen, stressniveaus, verantwoordelijkheid voor werknemers of machines – in de aanvraag ontbreken.
Wat moet er duidelijk blijken uit de aanvraag:
- Specifieke taken van een typische werkdagWelke taken, in welke volgorde en hoe lang?
- Fysieke en mentale eisenTillen, staan, concentratie, schermwerk, patiëntencontact, verantwoordelijkheid.
- verhouding van individuele activiteitenWelke taken kenmerken het beroep en welk percentage van de tijd wordt daaraan besteed?
- Specifieke kenmerken van de betreffende positiePloegendiensten, oproepdiensten, reizen, lawaai, hitte, hoogte.
- Verband met de ziekteWelke van deze activiteiten zijn door de gezondheidsproblemen niet meer mogelijk of slechts in beperkte mate?
Rechtbanken eisen nu expliciet een "duidelijke functieomschrijving". Een algemeen sollicitatieformulier is meestal de slechtste optie, zelfs als de verzekeraar het precies zo heeft verstuurd.
Voordat u de vragenlijst over uw beroep invult, is het belangrijk dat u weet welke formuleringen uw positie versterken en welke de verzekeraar daadwerkelijk in staat stellen een aanvraag door te verwijzen.
Reden 2: Het BU-niveau van 50 procent zou niet bereikt zijn.
Verzekeringspolissen koppelen de uitkering doorgaans aan een arbeidsongeschiktheid van minimaal 50 procent. Deze drempel is de tweede belangrijke factor. Hij wordt vaak verkeerd begrepen – en verzekeraars maken daar handig gebruik van.
De mate van invaliditeit wordt niet bepaald door "50 procent ziekte" of "halve arbeidsgeschiktheid", maar door de vraag of de activiteiten die essentieel zijn voor het betreffende beroep voor ten minste 50 procent niet meer mogelijk zijn. De maatstaf is de impact van de ziekte op het werk, niet de ziekte zelf.
Typische argumenten van de verzekeraar in deze fase:
- De prestatievermindering is te klein.De ziekte vermindert de prestaties slechts met 30 tot 40 procent.
- Aanpassing in plaats van overgaveDe verzekerde persoon kon zijn of haar beroep blijven uitoefenen "met aanpassingen".
- Certificaten betreffende algemene zakenDe medische verklaringen bevatten geen specifieke verwijzing naar de activiteit.
- Gedeeltelijke belasting is voldoende.Een werkbelasting van slechts enkele uren per dag is voldoende om het beroep uit te oefenen.
Dit argument kan worden weerlegd, maar alleen als de functieomschrijving nauwkeurig is en de medische rapporten specifiek naar deze activiteiten verwijzen. Belangrijk: een door de sociale dienst vastgestelde mate van arbeidsongeschiktheid (GdB) bewijst op zichzelf geen arbeidsongeschiktheid. GdB en de mate van arbeidsongeschiktheid zijn twee verschillende criteria en worden vaak door elkaar gehaald.
Als de verzekeraar twijfelt aan de mate van invaliditeit, is het verband tussen beroep en medische diagnose cruciaal. Zorg er vóór het indienen van uw volgende aanvraag voor dat beide punten juridisch op elkaar zijn afgestemd.
Reden 3: Onvoldoende medisch bewijs
Zelfs als de ziekte duidelijk is, wordt de aanvraag vaak afgewezen vanwege de vorm van de medische documentatie. Verzekeraars eisen niet alleen diagnoses, maar ook een functionele beschrijving: welke fysieke of mentale beperking leidt tot welke specifieke arbeidsongeschiktheid, in welke mate en met welke prognose?
Een standaardverklaring van een huisarts voldoet meestal niet aan deze eisen. Trefwoorden zoals "hernia", "depressieve episode" of "long COVID" zijn vanuit het oogpunt van de verzekeraar onvoldoende om een arbeidsongeschiktheid van 50 procent aan te tonen.
Verzekeraars vragen vervolgens hun eigen deskundigen om een oordeel te vellen. Deze deskundigen worden door de verzekeraar ingeschakeld en betaald. Dit maakt hen niet automatisch onprofessioneel, maar de ervaring leert dat veel deskundigen van verzekeraars de nadruk leggen op de resterende draagkracht in plaats van op de beperkingen.
Wat een gedegen medisch advies moet inhouden:
- Relatie tot de specifieke activiteitUitspraken over specifieke beroepsactiviteiten, niet alleen over abstracte lasten.
- voorspellingVerwachte duur en verloop van de beperking.
- Gedifferentieerde beperkingen: Scheiding tussen fysieke, cognitieve en psychologische beperkingen.
- Veerkracht gedurende de hele dag: Rekening houden met de dagelijkse routine, pijndoorbraken en veerkracht gedurende een volledige werkdag.
Niemand zou een beoordeling van een verzekeringsmaatschappij moeten accepteren. Een gerichte verklaring van de behandelende artsen of een onafhankelijk deskundigenrapport kan de zwakke punten nauwkeurig aanwijzen – dit is vaak de enige objectief effectieve reactie.
Een beoordeling door een verzekeringsmaatschappij is geen neutraal oordeel. Laat deze herzien voordat u een beslissing accepteert die erop gebaseerd is.
Reden 4: Doorverwijzing, resterende vaardigheden en reorganisatie
Het vierde argument is het verwijzingsargument. Simpel gezegd: de verzekeraar stelt dat de verzekerde zijn oorspronkelijke beroep niet meer kan uitoefenen, maar wel een andere baan of een aangepaste versie van zijn vorige beroep. Daarom, zo redeneren ze, is er geen sprake van arbeidsongeschiktheid zoals gedefinieerd in het contract.
De kwestie omvat drie scenario's die volgens de wet verschillend worden behandeld:
- Abstracte referentieDe verzekeraar specificeert een andere activiteit die de verzekerde zou kunnen uitvoeren, maar die hij in werkelijkheid niet uitvoert. Deze clausule komt vooral voor in oudere contracten en is in moderne polissen grotendeels verdwenen ten gunste van de verzekerde.
- Specifieke verwijzingAls de verzekerde persoon al een andere activiteit uitoefent, hangt het ervan af of deze activiteit aansluit bij zijn of haar voorgaande levensstandaard – dat wil zeggen, inkomen, kwalificaties en maatschappelijke positie.
- reorganisatieDit geldt met name voor zelfstandigen. De verzekeraar eist dat de verzekerde zijn of haar bedrijf herstructureert, zodat de gezonde aspecten van de bedrijfsactiviteit de overhand krijgen. Dit is slechts binnen strikte grenzen toegestaan en alleen als de reorganisatie redelijk en economisch haalbaar is.
Een verwijzing naar een andere baan is niet automatisch toegestaan, alleen omdat de verzekeraar dat beweert. In de praktijk wordt dit vaak geweigerd omdat de voorgestelde alternatieve baan niet aansluit bij de vorige levensstandaard van de verzekerde, om gezondheidsredenen niet kan worden uitgevoerd of niet realistisch beschikbaar is op de arbeidsmarkt. Welke verwijzingsclausule van toepassing is in een specifiek contract, hangt af van de overeengekomen voorwaarden – algemene bepalingen zijn niet behulpzaam.
Voordat u het argument voor doorverwijzing accepteert, moet u het laten toetsen aan uw specifieke contract en uw specifieke functieomschrijving.
Reden 5: Naar verluidt is er onjuiste gezondheidsinformatie verstrekt bij het afsluiten van het contract.
De vijfde reden voor afwijzing komt vaak pas aan het licht nadat de aanvraag is ingediend – soms jaren nadat het contract is getekend. De verzekeraar beschuldigt de verzekerde ervan dat hij of zij reeds bestaande gezondheidsproblemen heeft verzwegen of onjuist heeft voorgesteld bij het afsluiten van de verzekering. Dit wordt een "schending van de precontractuele informatieplicht" genoemd en vormt de juridische basis voor twee mogelijke reacties van de verzekeraar: ontbinding van het contract of betwisting wegens frauduleuze misleiding.
Beide gevallen hebben dezelfde economische consequentie – de dienst wordt geweigerd – maar verschillen in hun vereisten:
- ontslagIn principe is een plichtsverzuim door de verzekerde voldoende. De verzekeraar moet echter wel specifieke vragen hebben gesteld en het herroepingsrecht is aan een termijn gebonden.
- Uitdaging wegens frauduleuze misleidingDe verzekeraar moet aantonen dat er sprake was van opzet tot bedrog, oftewel een bewuste intentie om te misleiden. De lat ligt hoog, maar in de praktijk slagen verzekeraars daar vaker in dan polishouders vermoeden.
De doorslaggevende factor is niet of een reeds bestaande aandoening "ergens is gedocumenteerd", maar of de verzekeraar er specifiek naar heeft gevraagd en of het antwoord objectief onjuist was. Spontane verkoudheden, individuele doktersbezoeken of bevindingen waarvan de verzekerde niet op de hoogte kon zijn, hoeven niet te worden gemeld.
Iedereen die een brief ontvangt met het verzoek om een hoorzitting of een kennisgeving van intrekking of betwisting, dient deze eerst te laten controleren alvorens een verklaring af te leggen. Zo kan men de precieze vraag, de geldende termijn en de vraag of de verzekeraar nog steeds gerechtigd is om het contract in te trekken of te betwisten, vaststellen. Een ondoordachte bevestiging verzwakt elk daaropvolgend verweer.
Reageer niet spontaan op een oproep voor een hoorzitting over een schending van de meldingsplicht. Laat de brief juridisch beoordelen voordat u een schriftelijke reactie indient.
Rogert & Ulbrich – Uw advocaten in het verzekeringsrecht
Rogert & Ulbrich vertegenwoordigt verzekerden in het hele land in geschillen met hun arbeidsongeschiktheidsverzekeraars. De praktijkgroep verzekeringsrecht wordt geleid door advocaat Dario Kovac, die vanuit zijn eerdere ervaring aan de verzekeringskant uit eerste hand kennis heeft van de beoordelings- en afwijzingsstrategieën van de sector. We onderzoeken dit interne perspectief in elke zaak – niet als theorie, maar als concrete argumenten tegen de brief die u in handen heeft.
Wij beoordelen afwijzingsbrieven, hoorzittingen en beroepsprocedures; stellen verklaringen op over de verrichte werkzaamheden en bevindingen; evalueren rapporten van verzekeringsmaatschappijen; onderhandelen over lopende uitkeringen en schikkingen; en vertegenwoordigen u, indien nodig, in uw arbeidsongeschiktheidsclaim voor de bevoegde regionale rechtbank. We doen dit zowel buiten als binnen de rechtbank – met een duidelijke strategie vanaf de allereerste brief.
Heeft u een afwijzingsbericht van uw arbeidsongeschiktheidsverzekeraar ontvangen, een brief met het verzoek om een hoorzitting of een bezwaarschrift? Neem contact met ons op en bescherm uw rechten.
