Hoe de deadline werkt, wat de medische beoordeling precies inhoudt en welke uitzonderingen door de rechtbanken worden erkend.
Weigert uw ongevallenverzekering uw claim voor arbeidsongeschiktheid vanwege een gemiste deadline? Veel polissen bepalen dat arbeidsongeschiktheid medisch vastgesteld en geclaimd moet worden binnen 15 maanden na het ongeval. Als deze deadline wordt gemist, kan de claim vervallen, zelfs als de arbeidsongeschiktheid objectief gezien bestaat. Niet elke gemiste deadline is echter nadelig: Rogert & Ulbrich zal beoordelen of de verzekeraar überhaupt gerechtigd is om de deadline aan te houden.
Wat die periode van 15 maanden inhoudt – en waarom die zo gevaarlijk is.
De periode van 15 maanden is niet alleen een verjaringstermijn, maar over het algemeen een voorwaarde voor het recht op een uitkering. Dit betekent dat als de periode verstrijkt zonder dat de invaliditeit medisch is vastgesteld en tijdig is aangevraagd, het recht op een invaliditeitsuitkering vervalt, zelfs als de blijvende invaliditeit medisch gezien duidelijk aan het ongeval kan worden toegeschreven.
Precies daarom is de deadline zo gevaarlijk. Veel verzekerden gaan ervan uit dat ze hun claim kunnen indienen zolang de verjaringstermijn nog niet is verstreken. Dit is een misvatting als het om arbeidsongeschiktheidsuitkeringen gaat. Advocaat Dario Kovac weet uit eigen ervaring aan de kant van de verzekeringsmaatschappij hoe snel verzekeraars bezwaar maken tegen het overschrijden van de deadline om een uitbetaling volledig te voorkomen.
Het goede nieuws: het bezwaar tegen de termijn is onderworpen aan strikte voorwaarden. Of het daadwerkelijk van toepassing is, moet in vrijwel elk geval nauwkeurig worden onderzocht.
Eis de verzekeraar een gemiste deadline? Laat het bezwaar beoordelen op de geldigheid ervan voordat u het accepteert.
De twee deadlines: het moment van aanvang en de vaststelling van de arbeidsongeschiktheid.
Een ongevallenverzekering bevat doorgaans twee afzonderlijke termijnen die vaak door elkaar worden gehaald:
- Aanvang van de invaliditeitDe invaliditeit moet binnen een bepaalde periode na het ongeval zijn ontstaan, in veel gevallen binnen twaalf maanden.
- Medische beoordeling en beweringBovendien moet de invaliditeit medisch worden vastgesteld en binnen een bepaalde periode, doorgaans binnen 15 maanden na het ongeval, bij de verzekeraar worden aangevraagd.
Het is belangrijk om te weten dat deze termijnen afhankelijk zijn van de specifieke voorwaarden van uw polis. Nieuwere of duurdere polissen hanteren soms langere termijnen, zoals 18 of 24 maanden. De formulering van uw contract is altijd doorslaggevend. De eerste stap is daarom om de specifieke voorwaarden van uw verzekeringspolis zorgvuldig door te nemen, in plaats van uit te gaan van een algemene termijn.
Weet u niet zeker welke termijnen van toepassing zijn op uw contract? Laat uw algemene voorwaarden controleren in plaats van uit te gaan van een standaardwaarde.
Wat de medische beoordeling werkelijk vereist
De medische beoordeling is het kernelement van de termijn. Dit betreft een schriftelijke medische verklaring waarin een blijvende beperking wordt beschreven en aan het ongeval wordt toegeschreven. Hierin moet worden gespecificeerd welk lichaamsdeel of welke functie is aangetast en dat de beperking naar verwachting blijvend zal zijn.
Volgens de jurisprudentie mogen de eisen niet buitensporig zijn. De beoordeling hoeft niet de exacte mate van invaliditeit in procenten te specificeren. Het is voldoende dat de beperking en het verband met het ongeval duidelijk worden omschreven. Een algemene bevinding zonder enige vermelding van de blijvende aard ervan of de oorzaak van het ongeval is onvoldoende.
In de praktijk worden claims vaak afgewezen omdat de behandelend arts, hoewel hij het letsel documenteert, de blijvende aard ervan en het causale verband met het ongeval niet expliciet vastlegt. Het is daarom van belang om al vroeg een volledige en nauwkeurige beschrijving van het letsel te geven.
Twijfelt u of een bestaande bevinding volstaat als medische diagnose? Laat deze dan herzien zolang de deadline nog geldt.
Claim tegen de verzekeraar
Naast een medische beoordeling vereist de polis dat u uw claim voor invaliditeit binnen de aangegeven termijn bij de verzekeraar indient. U moet de verzekeraar daarom zo snel mogelijk laten weten dat u een claim indient vanwege een blijvend gevolg van het ongeval.
Het melden van een ongeval en het indienen van een claim zijn twee aparte stappen. Het enkel melden van het ongeval is onvoldoende; evenmin is een medisch onderzoek dat niet aan de verzekeraar wordt doorgegeven ontoereikend. Beide stappen moeten gelijktijdig en binnen de afgesproken termijn plaatsvinden.
Fouten ontstaan juist doordat twee voorwaarden met elkaar verweven zijn. Een duidelijke, gedocumenteerde bewering van de vordering beschermt tegen het latere bezwaar dat de vordering niet tijdig is ingediend.
U heeft het ongeval gemeld, maar geen arbeidsongeschiktheidsuitkering aangevraagd? Laat nagaan of de aanvraag alsnog met terugwerkende kracht kan worden ingediend of ingetrokken.
Uitzonderingen: wanneer het niet halen van een deadline geen nadelige gevolgen heeft.
Het missen van een deadline betekent niet automatisch het einde van de vordering. Jurisprudentie en wetgeving erkennen diverse belangrijke uitzonderingen:
- Bericht over gemiste deadlineDe verzekeraar moet u informeren over de termijnen voor de medische beoordeling en het indienen van een claim nadat u het ongeval hebt gemeld (§ 186 VVG). Als zij deze informatie niet verstrekken of onjuist verstrekken, kunnen zij zich over het algemeen niet beroepen op het niet halen van de termijn als verweer.
- Tijdige, maar late vondstAls de medische beoordeling binnen de gestelde termijn is uitgevoerd, kan deze onder bepaalde omstandigheden volstaan, zelfs als deze op een later tijdstip bij de verzekeraar wordt ingediend. De doorslaggevende factor is de datum van de beoordeling, niet alleen de datum van ontvangst door de verzekeraar.
- Gedrag van de verzekeraarAls de verzekeraar de claim afhandelt zonder bezwaar te maken tegen de termijn, kan het later voorkomen worden dat hij zich alsnog op de gemiste termijn kan beroepen.
Of een van deze uitzonderingen van toepassing is, hangt af van het individuele geval. Vaak is de ontbrekende of onjuiste deadline juist het moment waarop een ogenschijnlijk kansloze afwijzing alsnog wordt rechtgezet.
Heeft de verzekeraar u nooit expliciet op de hoogte gesteld van de deadline? Dit kan uw claim redden. Laat het controleren.
Wat u moet doen als de verzekeraar de termijn inroept.
In geval van afwijzing vanwege het overschrijden van een deadline, is een snelle en gestructureerde aanpak cruciaal:
- Controleer de voorwaardenBepaal welke specifieke deadlines in uw contract staan en wanneer deze ingaan.
- Controleer de deadline.Controleer of en hoe de verzekeraar u na uw melding van het ongeval op de hoogte heeft gesteld van de termijnen.
- Beveiligde medische beoordelingVerzamel alle bevindingen en geef aan of er binnen de gestelde termijn een afdoende beoordeling is gemaakt.
- DocumentcommunicatieVerzamel alle correspondentie met de verzekeraar om hun claimafhandelingsprocedures te documenteren.
- Houd je aan de deadlinesLaat bovendien controleren of er verjaringstermijnen of termijnen voor juridische stappen gelden.
Dit artikel maakt deel uit van ons overzicht van twistpunten in de particuliere ongevallenverzekering. In aparte artikelen bespreken we uitgebreider hoe arbeidsongeschiktheidsuitkeringen in het algemeen werken en hoe de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van de uitkeringsschaal voor specifieke verwondingen. Een overzicht van ons werk vindt u op onze pagina over ongevallenverzekeringen.
Hoe sneller het bezwaar wordt beoordeeld, hoe groter de kans op succes. Laat uw afwijzing beoordelen terwijl u nog de mogelijkheid heeft om te reageren.
Rogert & Ulbrich – Uw advocaten in het verzekeringsrecht
Rogert & Ulbrich vertegenwoordigt verzekerden in het hele land bij geschillen met hun particuliere ongevallenverzekeraars. Advocaat Dario Kovac, die door zijn eerdere werkzaamheden aan de kant van verzekeraars bekend is met de beoordelings- en afwijzingsstrategieën van verzekeraars, is het aanspreekpunt voor verzekeringsrecht. We combineren deze expertise met de ervaring van ons kantoor op het gebied van consumentenbescherming, opgedaan in belangrijke zaken in de bank-, kapitaalmarkt- en auto-industrie. Hierdoor kunnen we op gelijkwaardige voet met verzekeraars onderhandelen.
We bekijken de voorwaarden van uw verzekeringspolis, de termijnen en, belangrijker nog, of de verzekeraar u correct op de hoogte heeft gesteld van de deadline. We controleren of er tijdig een voldoende medisch rapport is ingediend en beoordelen de afhandeling van claims door de verzekeraar. We behandelen uw claims buiten de rechtbank; als de verzekeraar de claim blijft afwijzen, vertegenwoordigen we u in de rechtbank. We schakelen uw eventuele rechtsbijstandverzekering vroegtijdig in en zorgen ervoor dat de dekking voor u wordt bevestigd.
Heeft uw ongevallenverzekeraar uw claim voor arbeidsongeschiktheid afgewezen vanwege een te late indiening van de deadline? Neem contact met ons op en bescherm uw rechten.
