Waarom causaliteit de belangrijkste factor is en niet elke reeds bestaande aandoening een vermindering rechtvaardigt.
Wordt uw arbeidsongeschiktheidsuitkering verlaagd door uw ongevallenverzekering vanwege reeds bestaande aandoeningen? De zogenaamde eigen schuldclausule staat een verlaging alleen onder strikte voorwaarden toe. Ten eerste moet worden vastgesteld dat het ongeval daadwerkelijk de oorzaak van uw arbeidsongeschiktheid was. Pas daarna komt de vraag aan de orde of een ziekte of aandoening daaraan heeft bijgedragen. Rogert & Ulbrich zal de verlaging beoordelen en uw vorderingen behartigen.
Wat de eigen bijdrage is en waarom deze de uitkering verlaagt.
De bepaling inzake eigen schuld is een onderdeel van de algemene voorwaarden van een ongevallenverzekering. Als ziekte of een handicap heeft bijgedragen aan het letsel dat door het ongeval is veroorzaakt of aan de gevolgen daarvan, kan de verzekeraar de uitkering naar rato verlagen. In tegenstelling tot een uitsluitingsclausule wordt de uitkering niet volledig tenietgedaan, maar slechts verlaagd met het deel dat toerekenbaar is aan de reeds bestaande aandoening.
Voor verzekeraars is dit een effectief instrument, vooral omdat veel mensen al bestaande aandoeningen of tekenen van slijtage vertonen. Advocaat Dario Kovac weet uit zijn eerdere werk aan de verzekeringskant dat de factor 'medeverantwoordelijkheid' in de praktijk vaak te ruim wordt geïnterpreteerd. Juist hier is een grondig onderzoek van belang.
Wordt uw uitkering door uw ongevallenverzekering verlaagd vanwege reeds bestaande aandoeningen? Accepteer die uitleg niet zomaar en stel vragen, want een Verlaging van de uitkering door de verzekeraar is onderworpen aan duidelijke voorwaarden.
Eerst causaliteit, dan participatie: de juiste volgorde.
De meest voorkomende fout in de praktijk is het verwarren van causaliteit met medeverantwoordelijkheid. Dit zijn in feite twee afzonderlijke stappen die in de juiste volgorde moeten worden uitgevoerd.
- Eerste stap: CausaliteitAllereerst moet worden vastgesteld dat het ongeval daadwerkelijk de oorzaak is van uw invaliditeit. Als de blijvende invaliditeit niet daadwerkelijk het gevolg is van het ongeval, dan gaat het om een kwestie van causaliteit en verzekeringsdekking, en niet om medeverantwoordelijkheid.
- Tweede stap: DeelnamePas als is vastgesteld dat het ongeval de oorzaak was, rijst de vraag of een ziekte of handicap heeft bijgedragen aan het letsel of de gevolgen daarvan, en of daarom een gedeeltelijke vermindering mogelijk is.
Deze volgorde is cruciaal. De verzekeraar mag de tweede stap niet gebruiken om een causaal verband te omzeilen dat feitelijk ontbreekt, en omgekeerd mag hij niet automatisch medeverantwoordelijkheid afleiden uit een bevestigd causaal verband. Beide zijn onafhankelijke kwesties met hun eigen voorwaarden en bewijslast.
Verwart de verzekeraar causaliteit met eigen schuld? Laat onderzoeken welke vraag in uw geval relevant is.
De deelnamedrempel: onder dit niveau vindt geen korting plaats.
Ook als een ziekte of handicap heeft bijgedragen aan de claim, is niet elke bijdrage relevant. De algemene voorwaarden vermelden doorgaans een drempelwaarde voor een dergelijke bijdrage. Pas wanneer de reeds bestaande aandoening deze drempelwaarde bereikt, kan een korting worden toegepast.
De drempelwaarde hangt af van uw contract. Drempelwaarden van 25 procent komen vaak voor, en in sommige gevallen zelfs 50 procent. Als de mate van eigen schuld onder deze drempelwaarde ligt, blijft de uitkering volledig van kracht. Het is daarom raadzaam om eerst de voorwaarden van uw specifieke verzekeringspolis te controleren, aangezien elke korting niet mogelijk is als de drempelwaarde niet wordt bereikt.
Verlaagt uw verzekeraar uw uitkering ondanks uw beperkte medewerking? Controleer of u het in uw contract vastgestelde drempelbedrag wel hebt bereikt.
Ziekte of handicap – niet elke reeds bestaande aandoening telt mee.
Een verlaging van de uitkering is alleen toegestaan als een ziekte of handicap heeft bijgedragen aan de verlaging. Een handicap is een permanente gezondheidstoestand die afwijkt van de norm. Niet elke reeds bestaande aandoening of leeftijdsgebonden verandering voldoet aan deze eis.
Dit is een cruciaal punt. Verzekeraars gaan er vaak van uit dat er sprake is van eigen schuld bij een ongeval op basis van eerdere klachten of normale slijtage door ouderdom. De doorslaggevende factor is echter niet of er al sprake was van reeds bestaande aandoeningen, maar of een specifieke ziekte of aandoening daadwerkelijk heeft bijgedragen aan de invaliditeit die door het ongeval is ontstaan, en in welke mate. Slijtage door ouderdom die zonder het ongeval nooit een effect zou hebben gehad, rechtvaardigt op zich geen verlaging van de uitkering.
Geeft de verzekeraar uw leeftijd of eerdere gezondheidsproblemen als algemene reden voor de claim? Laat nagaan of een reeds bestaande aandoening daadwerkelijk heeft bijgedragen aan de claim.
Bewijslast en typische fouten van de verzekeraar
Medeschuld is een verweer dat de uitkering kan verlagen. De bewijslast dat een ziekte of handicap heeft bijgedragen aan de claim, en in welke mate, ligt daarom bij de verzekeraar. Algemene verwijzingen naar leeftijd of eerdere behandelingen zijn onvoldoende.
In de praktijk komen verschillende typische gevallen van misbruik voor:
- Verwarring met causaliteitDe verzekeraar beschouwt het ontbreken van een oorzakelijk verband als medeverantwoordelijkheid, en omgekeerd.
- Automatische afschrijvingEen percentage van de eigen schuld wordt afgeleid uit reeds bestaande schade of slijtage, zonder dat daar specifiek onderzoek naar wordt gedaan.
- Overmatig percentageHet percentage is te hoog ingesteld om de uitkeringen nog verder te verlagen.
- Drempel overschredenDe betaling wordt verlaagd, ook al is de overeengekomen deelnamedrempel niet bereikt.
Elk van deze punten kan worden geverifieerd, vaak met behulp van een onafhankelijk deskundigenoordeel dat de daadwerkelijke bijdrage van de reeds bestaande aandoening duidelijk scheidt van de gevolgen van het ongeval.
Schrijft de verzekeraar een hoog percentage van de eigen schuld toe aan de verzekerde? Laat dit percentage door een expert beoordelen.
Wat u moet doen als de verzekeraar uw uitkering verlaagt.
Bij een verlaging van de uitkering vanwege een reeds bestaande aandoening, moeten de medische en juridische aspecten grondig worden onderzocht. De volgende stappen kunnen daarbij helpen:
- Verduidelijk allereerst het oorzakelijk verband.Bepaal of het ongeval daadwerkelijk de oorzaak is van de invaliditeit, of dat het slechts een kwestie van eigen schuld betreft.
- Controleer de voorwaardenVerduidelijk welke samenwerkingsdrempel in uw contract is vastgelegd en of deze is bereikt.
- Rechtvaardiging van de eisEis een begrijpelijke uitleg van welke specifieke ziekte of handicap naar verluidt heeft bijgedragen aan het probleem.
- Stel vragen aan deskundigenLaat het rapport van de verzekeraar controleren om er zeker van te zijn dat het de mate van eigen schuld correct inschat, en overweeg een tegenrapport aan te vragen.
- Houd je aan de deadlinesLet goed op de termijnen voor het vaststellen en aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsuitkering, evenals op de verjaringstermijnen.
Dit artikel maakt deel uit van onze serie over particuliere ongevallenverzekeringen. In een apart artikel gaan we dieper in op de specifieke aspecten van de causaliteitskwestie bij gevallen van hernia's, schouder- en knieblessures. Een overzicht van ons werk vindt u op onze website. Advocaat gespecialiseerd in ongevallenverzekeringen.
Hoe eerder de korting wordt beoordeeld, hoe beter uw claim kan worden onderbouwd. Laat uw rekeningoverzicht beoordelen zolang de termijnen nog openstaan.
Rogert & Ulbrich – Uw advocaten in het verzekeringsrecht
Rogert & Ulbrich vertegenwoordigt verzekerden in het hele land bij geschillen met hun particuliere ongevallenverzekeraars. Advocaat Dario Kovac, die door zijn eerdere werkzaamheden aan de kant van verzekeraars bekend is met de controle- en reductiestrategieën van verzekeraars, fungeert als contactpersoon. We combineren deze kennis van binnenuit met de ervaring van ons kantoor op het gebied van consumentenbescherming, opgedaan in belangrijke zaken in de bank-, kapitaalmarkt- en auto-industrie. Hierdoor kunnen we op gelijkwaardige voet met verzekeraars onderhandelen.
We beoordelen uw afwijzings- of verlagingsbrief en het onderliggende deskundigenoordeel, scheiden de vraag naar causaliteit van de vraag naar eigen schuld en controleren de drempelwaarde en het bedrag van het vastgestelde aandeel. Onderzoek en handhaving van vorderingen voortvloeiend uit verzekeringscontracten. Wij vertegenwoordigen u buiten de rechtbank en, indien nodig, ook in de rechtbank. We schakelen uw eventuele rechtsbijstandverzekering vroegtijdig in en zorgen voor een bevestiging van de dekking.
Heeft uw ongevallenverzekering uw uitkering verlaagd vanwege reeds bestaande aandoeningen? Neem contact met ons op en zorg dat uw claim wordt ingewilligd.
