Waarom de ongevallenverzekeraar beweert dat deze verwondingen het gevolg zijn van reeds bestaande aandoeningen en hoe u het verband met het ongeval kunt bewijzen.
Weigert uw ongevallenverzekering uit te betalen omdat een hernia, schouder- of knieblessure zogenaamd te wijten is aan een reeds bestaande aandoening of slijtage? Verzekeraars betwisten vaak het verband met het ongeval bij precies dit soort blessures. Het is cruciaal dat u het juiste bewijs van causaliteit en volledige documentatie bij de hand hebt. Rogert & Ulbrich zal de afwijzing beoordelen en uw claims bij de verzekeraar afdwingen.
Waarom de verzekeraar bezwaar maakt tegen reeds bestaande schade in gevallen van hernia, schouder- en knieblessures.
Tussenwervelschijven, schouders en knieën zijn lichaamsdelen die in de loop van een mensenleven onderhevig zijn aan natuurlijke slijtage. Verzekeraars maken hier misbruik van. Ze schrijven letsel niet toe aan ongelukken, maar aan leeftijdsgebonden of degeneratieve veranderingen, en wijzen invaliditeitsuitkeringen af. Geschillen over de oorzaak zijn daarom een van de meest voorkomende redenen voor een claim. Afwijzing van de uitkering door de verzekeraar.
Advocaat Dario Kovac is, door zijn eerdere werk aan de kant van de verzekeringsmaatschappij, bekend met deze argumentatiepatronen. Vaak is een deskundigenoordeel over degeneratieve veranderingen voldoende voor de verzekeraar om het ongeval als oorzaak te bagatelliseren. Of dit argument standhoudt, hangt af van de medische bevindingen en de documentatie van het ongeval.
Iedereen die een duidelijk en vroegtijdig verband met het ongeval kan aantonen, ondermijnt deze strategie. Daarom is elke bevinding en elk tijdig onderzoek cruciaal.
Beweert de verzekeraar dat het om reeds bestaande schade of slijtage gaat? Laat de bevindingen controleren om te zien of ze deze claim daadwerkelijk ondersteunen voordat u de afwijzing accepteert.
Uitsluiting van hernia nucleus pulposus en de meest voorkomende oorzaak
Veel ongevallenverzekeringen bevatten een speciale clausule met betrekking tot hernia's. Volgens deze clausule is schade aan de tussenwervelschijven over het algemeen uitgesloten van dekking. Dekking geldt alleen als een ongeval de voornaamste oorzaak van de schade is.
Deze regelgeving is streng. Ze werkt anders dan een eenvoudige aftrek: als het ongeval niet de voornaamste oorzaak is, vervalt de vergoeding voor de hernia volledig. Het is dus niet voldoende dat het ongeval een bijdrage heeft geleverd. Het moet de doorslaggevende oorzaak zijn, wat het centrale twistpunt wordt, vooral in gevallen van reeds bestaande aandoeningen.
Of en hoe deze clausule in uw contract is geformuleerd, hangt volledig af van uw verzekeringsvoorwaarden. De formulering bepaalt aan welke eisen het bewijs moet voldoen.
Verwijst de verzekeraar naar de uitsluitingsclausule voor hernia's? Laat nagaan of het ongeval niet de voornaamste oorzaak was.
Oorzakelijk verband bij schouder en knie: trauma of degeneratie?
Schouder- en knieblessures vallen doorgaans niet onder een specifieke uitsluitingsclausule zoals die voor hernia's. De discussie draait hier om de vraag of de blessure is veroorzaakt door het ongeval of dat reeds bestaande slijtage de doorslaggevende factor is. Typische voorbeelden zijn scheuren in de rotator cuff van de schouder of schade aan de meniscus en kruisbanden van de knie.
Twee punten zijn cruciaal voor het bewijzen van een traumatisch letsel. Ten eerste, het mechanisme van het ongeval: de gebeurtenis moet in staat zijn geweest om het specifieke letsel te veroorzaken. Ten tweede, de bevindingen van de beeldvorming: verse tekenen van letsel, zoals bloedingen of bijbehorende botbreuken, wijzen op een traumatisch letsel, terwijl puur degeneratieve bevindingen eerder tegen een ongeval pleiten.
Een zorgvuldig onderscheid tussen traumatische en degeneratieve bevindingen staat daarom centraal in elke discussie. Het is vaak bepalend voor de gehele claim.
Beschouwt uw verzekeraar uw schouder- of knieblessure als puur slijtageletsel? Laat het ongevalmechanisme en de bevindingen professioneel beoordelen.
Deelname of uitsluiting – twee verschillende mechanismen
Bestaande schade kan zich op twee heel verschillende manieren manifesteren, die vaak door elkaar worden gehaald:
- Uitsluiting met oorzaakanalyseIn gevallen van hernia's is de dekking vaak volledig uitgesloten en vervalt deze alleen als het ongeval de voornaamste oorzaak is. Het is een alles-of-niets-beslissing.
- DeelnameaandeelIn geval van andere vormen van letsel kan de verzekeraar de uitkering naar rato verlagen als reeds bestaande aandoeningen een rol hebben gespeeld. Dit is geen volledige afwijzing, maar een procentuele verlaging, die alleen is toegestaan boven een bepaalde drempel.
Dit onderscheid is belangrijk omdat verzekeraars deze twee mechanismen soms door elkaar halen en een korting behandelen als een uitsluiting of andersom. We zullen in een apart artikel in detail bespreken hoe de eigen schuld wordt berekend en waar typische fouten in de toepassing ervan voorkomen.
Wordt uw claim door uw verzekeraar verlaagd of afgewezen vanwege reeds bestaande aandoeningen? Laat nagaan welke procedure van toepassing is en of deze correct is toegepast.
Hoe documenteer je een ongeval op een manier die het oorzakelijk verband aantoont?
Het verband met het ongeval kan het best direct na het incident worden vastgesteld. De volgende punten zijn cruciaal:
- Ga onmiddellijk naar de dokter.Raadpleeg zo snel mogelijk een arts en laat uw symptomen vastleggen. Een uitgesteld eerste consult verzwakt het verband tussen de symptomen en de oorzaak.
- Documenteer de volgorde van het ongevalBeschrijf de exacte opeenvolging van gebeurtenissen en het mechanisme, zodat duidelijk wordt dat de gebeurtenis het letsel had kunnen veroorzaken.
- Start de beeldvormingZorg ervoor dat eventuele nieuwe tekenen van letsel onmiddellijk worden opgespoord met behulp van geschikte beeldvormingstechnieken.
- Achtergrond toelichtenNoteer of en welke symptomen er eerder in het getroffen gebied aanwezig waren. Het ontbreken van eerdere symptomen ondersteunt het verband met het ongeval.
- Verzamel alle bevindingen volledig.Bewaar alle medische rapporten, opnames en diagnoses geordend.
Hoe vollediger deze documentatie is, hoe moeilijker het voor de verzekeraar is om het ongeval als oorzaak te ontkennen.
Twijfelt u of uw documenten het verband met het ongeval aantonen? Laat ze dan nakijken zolang het nog mogelijk is om aanvullende bevindingen toe te voegen.
Wat u moet doen als de verzekeraar beweert dat er al eerder schade is ontstaan.
In gevallen van afwijzing vanwege vermeende reeds bestaande aandoeningen is de medische en juridische beoordeling cruciaal:
- Afwijzing en beoordeling door deskundigenLaat vaststellen waarop de verzekeraar zijn claim voor eerdere schade baseert en of het deskundigenoordeel geldig is.
- Controleer de voorwaardenVerduidelijk of een uitsluitingsclausule of een bijdrageverplichting van toepassing is en of aan de voorwaarden is voldaan.
- Overweeg een tegenrapport.Een gekwalificeerde, onafhankelijke deskundige kan onderscheid maken tussen traumatische en degeneratieve afwijkingen en een eenzijdig rapport van een verzekeringsmaatschappij weerleggen.
- Houd je aan de deadlinesLet goed op de termijnen voor het vaststellen en aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsuitkering, evenals op eventuele verjaringstermijnen.
Dit artikel maakt deel uit van ons overzicht van twistpunten in de particuliere ongevallenverzekering. In aparte artikelen gaan we dieper in op hoe arbeidsongeschiktheidsuitkeringen in het algemeen werken en waar verzekeraars de uitkeringen verlagen op basis van eigen schuld. Een overzicht van ons werk vindt u op onze pagina voor meer informatie. Advocaat gespecialiseerd in ongevallenverzekeringen.
Hoe eerder het oorzakelijk verband wordt onderzocht, hoe beter de link met het ongeval kan worden vastgesteld. Laat uw afwijzing herzien zolang de termijnen nog openstaan.
Rogert & Ulbrich – Uw advocaten in het verzekeringsrecht
Rogert & Ulbrich vertegenwoordigen verzekerden landelijk in geschillen met hun particuliere ongevallenverzekeraars. Als contactpersonen in Verzekeringsrecht Advocaat Dario Kovac, die door zijn eerdere werkzaamheden aan de kant van verzekeraars bekend is met de beoordelings- en afwijzingsstrategieën van verzekeraars, is bij ons aan boord. We combineren deze kennis van binnenuit met de ervaring van ons kantoor op het gebied van consumentenbescherming, opgedaan in belangrijke zaken in de bank-, kapitaalmarkt- en auto-industrie. Hierdoor kunnen we op gelijkwaardige voet met verzekeraars in gesprek gaan.
We bekijken uw afwijzingsbrief en het bijbehorende deskundigenrapport, beoordelen de bevindingen vanuit medisch en juridisch oogpunt en bepalen of de verzekeraar terecht het verband met het ongeval ontkent. Indien nodig laten we een onafhankelijk tegenrapport opstellen. We behandelen uw vorderingen buiten de rechtbank; als de verzekeraar vasthoudt aan zijn afwijzing, vertegenwoordigen we u in de rechtbank. We schakelen uw eventuele rechtsbijstandverzekering vroegtijdig in en zorgen ervoor dat de dekking voor u wordt bevestigd.
Heeft uw ongevallenverzekeraar uw claim afgewezen of verlaagd vanwege vermeende reeds bestaande aandoeningen? Neem contact met ons op en kom op voor uw rechten.
